カルテのSの部分ってかなり個人差でますよね。書き方なんて教わったことないですし、「患者がいったことをそのまま書いたらいいんじゃない？とかみんなそんな認識です。
まぁそれは正しいです。主観が入ってしまうとよくない。
XXとしつこく訴える→繰り返し話される。
のような例はそれですね。「しつこく」というのは主観です。マイナスイメージを連想させます。
でもカルテにそれを書こうとおもったということはなにかあったということです。証拠として残すのはいいですが主観的な表現はだめですね。
「どうもすいません」と言うも反省の色なし→反省の色がないとおもった理由が不明ですね。そしてこれはアセスメントの部分に書くべき内容です
「意味不明なことを話される」これもよくみる表現です。意味不明な言葉を言われるときはどうしたらいいんでしょう。「トマトで体が大きくなったんだよね」とか本当に意味不明ならこれを書けばいいのですが、言葉にならなかったりする表現だったら？
カルテは訴訟の際に身を守ってくれる唯一の証拠ですが書き方も曖昧なのでまだ証拠としては不十分な気がします。私としては病院内すべて録音録画してくれていいのでその方が安心できるのですが・・・
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