チェックすればするほどいい？いえそんなことはないのです。一番ミスが起こりにくいのはダブルチェックの体制のときです。トリプルチェックにするとこうなります。
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/shikoku/kenko_fukushi/000085434.pdf
出典はこちらから。
トリプルチェック以上にするとシングルチェック以上にミスが増えるようです。
これをリンゲルマン効果 社会的手抜きというようです。
ミスを減らすのに有効なのはダブルチェックだけではありません。指差し呼称も有効です。電車の運転手さんもやってますね。
京大のこの報告は驚くべきことに、ダブルチェックするのはハイリスク薬剤のみに限っています。有害事象が発生しないエラーは許容しましょうといっています。
内服も点滴もダブルチェックする項目を減らすことで、軽微なミスは増えていますが重大なミスは減っています。そしてダブルチェックを行う時間に余裕がうまれたことで本来するべき投与直前などのタイミングでチェックができるようになっています。
こういう研究ができる人は素晴らしいですね。まさに新しい知見を世の中に出してると言えます。いま常温超電導のKL-99という物質が話題ですがあれは偽物だろうと思っています。世の中にはいろんな研究がありますが、後者のような新しい物理的な発見って非常に難しいですよね。でも世の中が新しい時代に突入するのはそういう発見がでたときです。社会学的な研究も大事ですが、日本から超電導の発見とかがないかなぁと期待しています。
コメント